栄養相談問診表　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　送信先　村　上

　おわかりいただける範囲でご記入下さい。［匿名でもお受け致します］

　　　　　　　　年　　月　　日　　曜日
住所

ＴＥＬ番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｅメール　　

氏名　　　　　　　　　　　　様　（男･女）年齢　　歳・身長　　　　ｃｍ・体重　　　Ｋｇ　　　労作（職業）　

医師からの指示栄養量　エネルギー量　　　　　　　Ｋｃａｌ　　たんぱく質　　　　ｇ　　脂肪　　　ｇ　　　　

標準体重
　　　　　　身長m×身長ｍ×２２又は２１



きっかけ（どうして相談を受けようと思われましたか。）自覚症状等に丸印またはご記入下さい。

　のどが乾く　　疲れ易い　　水をよく飲むようになった　　　目がかすむ　　　体重の増減がある


食事の状態（普段一日平均してどのくらいの量を取っておられるかわかる範囲でご記入下さい。

遺伝(家族の方に同じような病気の方がいらっしゃいますか。丸で囲んでください。

糖尿病・高血圧・脳梗塞・心臓病・肝臓病･その他　　　　　（父・母・兄弟姉妹・祖父母・その他　　　　　）

合併症（自分で持っている病名）アレルギーがありますか。

糖尿病・高血圧・脳梗塞・心臓病・肝臓病・胃腸疾患・その他

使用中の薬剤



検査データー・その他

空腹時血糖値

どのようなお食事の仕方をしていただくのがよいかいっしょに考えてみましょう。

必要事項をご記入の上、ご確認のうえご送信ください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

村　上行き