医療過誤訴訟 鑑定書集

推 薦
滝井繁男 (元最高裁判所判事)
黒川清 (日本学術会議元会長、政策研究大学院教授)
医療過誤裁判で作成された実際の鑑定書が生の形で編集された書物は大変珍しく、医療過誤裁判を担当する裁判官や弁護士にとって文献的価値を有しているばかりでなく、鑑定書を書く立場の医師にとっても参考になると思われます。
鑑定書集掲載事例一覧
第1集(絶版) 第2集(絶版) 第3集(絶版) 第4集 第5集
第6集 第7集 第8集 第9集 第10集
第11集 第12集 第13集 第14集 第15集
第16集 第17集 第18集 第19集 第20集
第21集 第22集 第23集
 外科
2012年3月1日 第23集発行
B5版 全527頁 定価6,300円(税込) ※送付手数料別途
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■第23集
 産婦人科
分娩監視記録に異常所見があったが、6時間後の分娩まで分娩監視装置が装着されず、仮死状態で出生した事例
 外科
転倒して頭部を強打し医師は脳挫傷ではあるが自然に吸収される程度の出血であると軽く考えていたところ、受傷の6時間後に急変して緊急手術をしたが重い脳障害となり死亡した事例 【判決】
未破裂脳動脈瘤のクリッピング手術の担当医の手技が拙劣と指摘した事例
胃癌全摘出術等の手術後の管理の誤りにより患者が死亡したとされた事例
硬膜下血腫の穿頭血腫洗浄術後、脳内出血を起こし植物状態となった事例 【判決】
未破裂脳動脈瘤クリッピング術中出血により死亡した事例 【判決】
腹部大動脈瘤患者に対する人工血管置換術における執刀医の過失を認め、素因等による減額を認めなかった事例 【判決】
 整形外科
刑務所で受刑者が脊椎カリエスに罹患したが、医師がこれを見逃し下半身麻痺となった事例 【判決】
腰椎手術と同時に行われた頸椎手術後に患者の症状が悪化し、四肢不全麻痺等の後遺障害を来した事例 【判決】
10 左足関節三角靭帯損傷を見落とした事例 【判決】
11 院内のエレベーター前にこぼれていた水に足を取られ転倒し、胸椎・腰椎圧迫骨折の結果、第6級の4相当の後遺障害を残した事例
 麻酔科
12 腸閉塞の手術後、心肺停止を起こし、重度の脳障害が残存し、その後死亡した事例 【判決】
 内科
13 結核性髄膜炎に罹患していた入院患者につき必要な検査・治療を尽くさず、重度の脳障害を発生させた事例 【判決】
14 内視鏡的逆行性膵胆管造影検査(ERCP)、内視鏡的乳頭バルーン拡張術(EPBD)の施行後、術後管理を適切に行わなかった結果、急性膵炎が重症急性膵炎に進展し、患者が死亡した事例 【判決】
15 胸部X線検査で多発性異常影が認められた患者につき、腫瘍マーカー検査等十分な検査が行われず、胆嚢癌の進行が見過ごされ、死亡に至った事例 【判決】
16 ERCP(内視鏡的逆行性膵胆管造影術)施行後、重症膵炎を発症し、約4ヶ月半後に死亡した事例
17 肺がんの見落としが争われ、「患者に気管支鏡検査を勧めたが拒否された」旨のカルテの記載について、事実上の改ざんを認めた上で、見落としと患者の死亡時期との因果関係を認めた事例 【判決】
18 診療所に入院した男性が、退院後、別の病院で肺炎で死亡した事例
■第22集
 外科
交通事故で骨折等の手術後、容態が悪化し、高アンモニア血症を原因とする肝性昏睡により死亡した事例 【判決】
くも膜下出血の脳動脈瘤トラッピング手技の誤りと術後のV−PシャントからのMRSA感染の見逃しとの重複的過失が認められた事例 【判決】
髄膜腫摘出術を受けた患者が、術中に発症した急性硬膜下血腫によって約1ヶ月後に死亡した事例
膝窩動脈縫合術後、負傷部位にガス壊疽を生じ、左大腿切断に至った事例 【判決】
転移性脳腫瘍に対する開頭手術後創部感染症に罹患し死亡した事例
入院中、挿管され人工呼吸器管理となっていたところ、早すぎる抜管により、痰の誤嚥を起こし、呼吸停止・心停止となり、脳に重度の後遺障害を残した事例 【判決】
未破裂動脈瘤のクリッピング手術中に動脈瘤が破裂し、左半身麻痺の後遺障害を生じた事例 【判決】
肥大型心筋症の持病を持つ65才の男性が、胃癌疑いで内視鏡下胃粘膜切除術を受けている最中に心肺停止となり死亡した事案で、第1審が認めなかった因果関係につき、控訴審で相当程度の可能性ありとして440万円が認容された事例(その1)
肥大型心筋症の持病を持つ65才の男性が、胃癌疑いで内視鏡下胃粘膜切除術を受けている最中に心肺停止となり死亡した事案で、第1審が認めなかった因果関係につき、控訴審で相当程度の可能性ありとして440万円が認容された事例(その2) 【判決】
 整形外科
10 長時間の駆血帯使用を伴う後十字靱帯再々建術を受けた後、コンパートメント症候群等を発症し、患者に腓骨神経麻痺の障害が残った事例
 耳鼻咽喉科
11 突発性難聴の患者がステロイドパルス療法の結果死亡した事例
 麻酔科
12 麻酔薬投与直後にショック状態に陥り、その後低血圧状態が続いた後、呼吸困難状態を経て、約1ヶ月後に死亡した事例 【判決】
 内科
13 ギラン・バレー症候群で入院中の患者を関東の病院から九州の病院へ航空機を利用して転送したことについて、患者を転送したことと転送時の呼吸管理に過失があったとして、病院の損害賠償責任が認められた事例
14 新生児がMRSAに感染し、化膿性関節炎により脚長差、膝関節の可動域制限等の後遺障害が残った場合、担当医師に感染治療上の過失があったとして、病院側の不法行為責任が認められた事例
15 睡眠時無呼吸症候群による窒息で死亡した事例
16 嘔吐、腹痛のために入院した絞扼性イレウスの小児患者について、主治医は急性胃腸炎と診断したものの、その後の経過観察や検査を怠り、患者を死亡させた事例(その1)
17 嘔吐、腹痛のために入院した絞扼性イレウスの小児患者について、主治医は急性胃腸炎と診断したものの、その後の経過観察や検査を怠り、患者を死亡させた事例(その2)
18 嘔吐、腹痛のために入院した絞扼性イレウスの小児患者について、主治医は急性胃腸炎と診断したものの、その後の経過観察や検査を怠り、患者を死亡させた事例(その3)
 救急医療
19 激しい腹痛を訴え救急搬送された患者に対し、十二指腸潰瘍穿孔等の急性腹症を否定し、精神科病院に転院させたため、十二指腸穿孔による腹膜炎となり嘔吐直後に死亡した事例
20 頭痛により救急車で病院に搬送され、片頭痛であると診断されていたところ、翌日の早朝に病院内でくも膜下出血により死亡した事例
■第21集
 産婦人科
切迫早産に対する子宮頚管縫縮術後に子宮内感染が生じ、子宮摘出を要し、児に重度の脳障害が残った事例 【判決】
骨盤位に対し試験分娩を試みた後、常位胎盤早期剥離、胎児仮死との診断で帝王切開を実施し、児に脳性麻痺が残存した事例
 小児科
39度台の発熱を来した11か月の乳児が気管支炎と診断された後に急死し、死亡診断書上、ウイルス性心筋炎が死因とされた事例
小児悪性リンパ腫に対する化学療法において、大量MTX投与と並行して行うべきアルカリ化した補液を行わない等抗がん剤の投与方法に誤りがあったため高度の骨髄抑制、腎機能不全となり、死亡させた事例
成熟新生児が、生後48時間以内に低血糖症による低酸素性虚血性脳症のため重大な後遺障害を残した事案で、何となく元気がないという状態から注意義務違反を認めた事例
 外科
左中大脳動脈の未破裂脳動脈に対し、トラッピング+STA−MCA二重吻合術を施行したものの、術中の血管造影でSTA前頭枝−MCA上行枝バイパスの血流がないことが判明したため、術式を動脈瘤ドームクリッピングに変更して手術を終えたが、術後、左中大脳動脈灌流域の広汎な脳梗塞を生じ、四肢麻痺及び高次脳機能障害の後遺症を残した事例 【判決】
極型ファロー四徴症の1歳2ヶ月女児が、根治術後に多発性脳梗塞を発症し、四肢麻痺の後遺症を残した事例
肝腫瘍に対する肝切除術後、肝壊死と総胆管狭窄・閉塞による高度の黄疸を来して死亡した事例
脳室腹腔シャント再建術の際、操作するつもりではなかった脳室側チューブが抜去され、これにより脳出血を来して高次脳機能障害を来した事例
10 早期胃がんのため幽門輪温存胃部分切除術を受けて術後入院中、末梢静脈輸液ルートからセラチア菌に感染し敗血症となって死亡した事例
 耳鼻咽喉科
11 口底癌に対する顎下部郭清術・口底切除術後に生じた腫脹により上気道閉塞を来し、気管切開術開始直後に呼吸停止・心停止に陥り、低酸素脳症を経て死亡した事例
 眼科
12 老人性白内障の日帰り術後に水疱性角膜症に至って失明した事例 【判決】
 歯科
13 抜歯・抜髄処置を契機に下顎骨骨髄炎に至り、痛みやしびれが残存した事例 【判決】
 内科
14 頭痛、嘔吐の見られた患者が気管支炎と診断された後、髄膜脳炎と診断され、重度の後遺症が残存した事例
15 喘息の重責発作時に気管内挿管を実施中、気管カニューレが外れ、その対応に遅れがあったため低酸素脳症となり死亡した事例
16 胆嚢癌の見落としで死亡した事例 【判決】
17 総胆管結石症により黄疸を発症したため、経皮経肝胆道ドレナージが行われたが、その際胆管出血を来したが、止血措置が不十分なため大量出血し、急性腎不全に陥った事例
18 人工透析時のドライウェイトの設定が不適切であったため、患者が肺水腫・低酸素脳症をきたした後に死亡したことについて、病院側が過失を認めて謝罪し、再発防止を誓約して和解した事例 【判決】
 救急医療
19 腹痛のため救急車で搬送された患者が、閉塞性(単純性)イレウスによるショックを来して死亡した事例
 精神科
20 アルコール離脱症状により4階病室から転落し、胸部CT上の血胸の所見が見落とされたまま他院へ転送された患者が死亡した事例
■第20集
 産婦人科
双胎妊娠と診断されないまま、極小未熟児として仮死状態で出生した児が、未熟児網膜症に至った事例(その1)
遅発一過性徐脈が認められたにも関わらず、オキシトシンの中止が遅れて、児に脳性麻痺が残存した事例(その1)
遅発一過性徐脈が認められたにも関わらず、オキシトシンの中止が遅れて、児に脳性麻痺が残存した事例(その2)
 小児科
髄膜刺激症状の見られないCRP高値の小児について、感染性腸炎と誤診して、早期に髄液検査を行わず、抗生剤投与等の適切な治療をなさなかったため、細菌性髄膜炎により死亡した事例
双胎妊娠と診断されないまま、極小未熟児として仮死状態で出生した児が、未熟児網膜症に至った事例(その2)
高熱を発する男児(1歳1ヶ月)について、敗血症・細菌性髄膜炎との診断が遅れた結果、重度後遺症が残存した事例 【判決】
 外科
左頬の粘膜の病理組織検査で異常なしとされた後、頬粘膜癌・肺癌のため死亡した事例(その1)
左頬の粘膜の病理組織検査で異常なしとされた後、頬粘膜癌・肺癌のため死亡した事例(その2)
もやもや病に対する両側尖頭ドレナージ術後、脊髄内に膿瘍が生じ、両下肢運動障害等が残存した事例 【判決】
10 肺癌に対する内視鏡下右肺下葉切除術において、開胸術に移行しないまま、強固に癒着したリンパ節をドベーキー鉗子を用いて剥離したため、気管支瘻・食道瘻を生じて患者が死亡した事例(先天性食道気管支瘻との反論を排斥) 【判決】
11 直腸癌に対する直腸切除術中に出血性ショックを来たし、術翌日に患者が死亡した事例(その1) 
12 内視鏡下第3脳室開窓術で電気メスで止血を試みたところ出血し、緊急開頭術を行ったが脳幹部虚血で死亡した事例
13 口腔底癌の術後に敗血症で患者が死亡した事例
 整形外科
14 左下腿開放性骨折後、MRSA感染による骨髄炎のために左大腿切断に至った事例 【判決】
 眼科
15 双胎妊娠と診断されないまま、極小未熟児として仮死状態で出生した児が、未熟児網膜症に至った事例(その3)
 麻酔科
16 慢性解離性大動脈瘤に対する胸部大動脈人工血管置換術後、心停止に至り、高度脳障害を経て死亡した事例
17 直腸癌に対する直腸切除術中に出血性ショックを来たし、術翌日に患者が死亡した事例(その2)
 内科
18 胸部レントゲン上の結節像に対するCT等の精密検査が実施されず、肺癌との診断が遅れた事例
19 急性心筋梗塞に対するPTCA施行の際に第一対角枝を左前下行枝と誤認し、過大な直径のバルーン及びステントを挿入した結果、冠動脈が破裂して患者が死亡した事例  【判決】
20 左冠動脈回旋枝に対する経皮的冠動脈形成術中に発生した冠動脈穿孔による出血のため、心タンポナーデとなり死亡した事例
■第19集
 産婦人科
病理診断で子宮癌を良性病変と診断された後、腟式単純子宮全摘出術を受けた患者が死亡した事例(その1)
病理診断で子宮癌を良性病変と診断された後、腟式単純子宮全摘出術を受けた患者が死亡した事例(その2) 【判決】
十数回吸引して娩出(クリステレル圧出法を併用)された児に脳性麻痺の重度障害が残った事例 【判決】
第3子を出産後、子宮穿孔による大出血を起こし、子宮摘出した事例 【判決】
母体疲労を理由に吸引とクリステレル圧出法による急速遂娩が施行されたところ出産直後に新生児が死亡した事例(その1)
母体疲労を理由に吸引とクリステレル圧出法による急速遂娩が施行されたところ出産直後に新生児が死亡した事例(その2)
 小児科
髄膜刺激症状の見られないCRP高値の小児について、感染性腸炎と誤診して、早期に髄液検査を行わず、抗生剤投与等の適切な治療をなさなかったため、細菌性髄膜炎により死亡した事例 【判決】
 外科
未破裂脳動脈瘤に対する血管内治療の際に瘤が破裂して患者が死亡した事例
潰瘍性大腸炎に対してステロイド治療を受けていた患者に対し、結腸全摘術を施行した結果、術後、出血性ショックにより多臓器不全を来して死亡した事例 【判決】
 整形外科
10 人工股関節置換手術後の肺塞栓症・右心房内血栓について、適切な治療が為された場合の救命率を5例中4例
(80%)と鑑定した事例(その1)
11 人工股関節置換手術後の肺塞栓症・右心房内血栓について、適切な治療が為された場合の救命率を5例中4例
(80%)と鑑定した事例(その2)  【判決】
 放射線科
12 画像上の腸管壁肥厚所見に基づく悪性腫瘍鑑別が遅延した後、患者が小腸原発の悪性リンパ腫で死亡した事例 【判決】
 内科
13 閉塞性動脈硬化症に対する適切な処置の遅れにより、これを悪化させた事例(その1)
14 閉塞性動脈硬化症に対する適切な処置の遅れにより、これを悪化させた事例(その2) 【判決】
15 腹部解離性動脈瘤の存在を理由として、急性腎不全の患者に対する血液浄化法が行われずに死亡した事例 【判決】
 救急医療
16 心房細動・急性心不全で入院中の呼吸不全に対する蘇生開始が遅れ、低血糖が遷延し、不可逆的脳障害・多臓器不全等の後遺症が残存した事例 【判決】
17 頸髄損傷で脊柱管拡大術を受けた後の療養中に、麻痺性イレウスが疑われ、胃チューブ挿入の際に呼吸停止に至り死亡した事例
18 抜去しかかった気管切開カニューレを再挿入した際、皮下に押し込まれたため低酸素・低血圧状態となり、その後の気管切開等が遅れて患者が死亡した事例
 精神科
19 心因反応との診断で入院した後、横紋筋融解症・悪性症候群等を経て、転院後に薬剤による呼吸停止・心停止に陥って重度の脳障害を来した事例
■第18集
 産婦人科
双胎分娩に対し陣痛促進剤を使用し、第1子娩出後に第2子の臍帯が脱出し、吸引分娩で娩出されたが、低酸素性虚血性脳症で死亡した事例
入院中に痙攣をした妊婦に対する帝王切開・転送の遅れにより、娩出された児が常位胎盤早期剥離による低酸素性虚血性脳症で死亡した事例
持続性徐脈の継続後に吸引分娩で娩出された児が死亡し、DICによる出血によって母体も死亡した事例
母体糖尿病の病態把握及び帝王切開の遅延のために児が死亡した事例 【判決】
 小児科
血液型不適合による新生児核黄疸に対する交換輸血が遅れたため、高度黄疸後脳障害が残存した事例
 外科
頭蓋咽頭腫の術後にくも膜下出血を発症して死亡した事例
胆嚢結石、総胆管結石に対する十二指腸乳頭切開術後に急性腎不全を発症して死亡した事例
 整形外科
右外傷性腱板炎に対する硬膜外ブロックの際に留置されたカテーテルから硬膜外膿瘍を来して、右肩拘縮、ブラウン・セカール症候群等の後遺症が残存した事例
頚椎分離すべり症に対する頚椎後方除圧固定術及び頚椎前方固定術の際にスクリューによる左椎骨動脈閉塞が生じ、小脳梗塞による運動障害、知覚異常等の後遺症が残存した事例
10 腰椎に対する手術の後に硬膜外血腫による脊髄圧迫により馬尾障害が残存した事例
11 帯状疱疹による疼痛に対して実施した硬膜外ブロック治療により、硬膜外膿瘍を発症し、骨髄麻痺等の後遺症が残存した事例(その1)
 眼科
12 増殖性硝子体網膜症(PVR)との診断の下で硝子体手術を受けた数日後に、網膜剥離による失明に至った事例
 麻酔科
13 帯状疱疹による疼痛に対して実施した硬膜外ブロック治療により、硬膜外膿瘍を発症し、骨髄麻痺等の後遺症が残存した事例(その2)
 内科
14 冠動脈狭窄に対するカテーテル治療中、カッティングバルーン操作に起因する冠動脈解離、急性冠閉塞を来して死亡した事例
15 閉塞性動脈硬化症に対するアテレクトミーにより、動脈穿孔による出血性ショックに至って死亡した事例 【判決】
16 内視鏡的逆行性膵胆管造影検査(ERCP)及び内視鏡的括約筋切開術(EST)実施後に重症急性膵炎を発症して死亡した事例 【判決】
17 人工透析管理中の患者の不整脈に対する適切な治療が行われず、心不全で死亡した事例
18 胸痛、下腿痛、腰部痛で受診した患者が、造影CT上の急性大動脈解離の所見を見落とされて死亡した事例 【判決】
19 脳出血に対する開頭血腫除去術後の患者が、褥創、熱傷、髄膜炎、肺炎等に至り死亡した事例
20 痴呆症の疑いで入院中に卵巣嚢腫が破裂して死亡した事例
■第17集
 産婦人科
分娩監視記録の評価を誤り、胎児仮死に陥っていたのに対応をせず、急速遂娩の措置も執らなかったため児に重度の脳障害が後遺した事例(その1)
分娩監視記録の評価を誤り、胎児仮死に陥っていたのに対応をせず、急速遂娩の措置も執らなかったため児に重度の脳障害が後遺した事例(その2) 【判決】
産婦が弛緩出血による出血性ショックで死亡した事例 【判決】
双胎のうち一子に胎児仮死の徴候が現れたにもかかわらず帝王切開が遅れ、児に低酸素性脳症が残存した事例 【判決】
遅発一過性徐脈が認められたにもかかわらず、急速遂娩が遅れ、児が娩出直後に死亡した事例
 外科
食道癌の手術後に縫合不全・誤嚥性肺炎に陥り死亡した事例
食道癌に対する開胸手術後に呼吸不全を起こして死亡した事例(その1)
食道癌に対する開胸手術後に呼吸不全を起こして死亡した事例(その2)
86歳の患者が記憶障害治療目的で脳内血腫の定位吸引術を受けた後、重度意識障害に陥り死亡した事例(手術適応を否定) 【判決】
 整形外科
10 交通事故により右足関節部挫傷、右脛骨内踝骨折の傷害を負った患者が、整形外科における治療中に右下肢反射性交換神経性ジストロフィーを発症し、右下肢切断等に至った事例 【判決】
11 頚椎椎間板ヘルニアに対し経皮的レーザー椎間板除圧術(PLDD)を2度実施し、神経根を損傷して左上肢等に後遺症を生じた事例
12 下腿コンパートメント症候群の発症を見落とし、右下肢に後遺障害が残存した事例 【判決】
13 大腿骨頭壊死に対する人工骨頭再置換術後に肺塞栓症を発症して死亡した事例
14 椎間板ヘルニアの髄核摘出術の後、両下肢の運動麻痺、膀胱直腸障害等の後遺障害を残した事例
15 ピンホール状の開放骨折後に敗血症性脳症を発症し死亡した事例
 内科
16 ギラン・バレー症候群との診断が遅れて呼吸停止に至り、重度脳障害に陥った後に死亡した事例
17 糖尿病等の治療のため10年間かかりつけ医に受診していた患者が肝硬変・肝癌を見落とされた事例 【判決】
 救急医療
18 めまい等を訴えて受診した患者について、クレッシェンドTIA(一過性脳虚血性発作)と認識せずに帰宅させた結果、脳梗塞の早期治療機会が失われた事例 【判決】
19 右下腿打撲等で入院中の患者に生じた意識障害を、脳波検査等を経ずに肝性脳症と診断し、脳ヘルニアの治療を行わなかった結果、患者が死亡した事例 【判決】
20 交通事故で受傷した患者の心タンポナーデが見落とされて死亡した事例
■第16集
 産婦人科
分娩監視装置による異常所見を見落とし、新生児が脳性麻痺を負った事例 【判決】
品胎(三つ子)の帝王切開が遅れて第三子に脳性麻痺等が残存した事例
メトロイリーゼによる分娩誘発時に臍帯脱出が生じた事例
高度徐脈が見られたにも関わらず、陣痛促進剤投与を中止しないままクリステレル圧出術を併用した吸引分娩を試み、その後に帝王切開で娩出された児に低酸素性脳症が残存した事例 【判決】
医師会の乳癌検診委員である産婦人科医に触診だけで乳癌を乳腺症と誤診された患者が死亡した事例 【判決】
 外科
ラトケ嚢胞摘出術(経蝶形骨下垂体手術)後に生じた髄膜炎と、レンドルミン及びドルミカムの併用投与による呼吸抑制があいまって死亡した事例 【判決】
大腸多発癌のため低位前方切除術を受けた後に吻合部の縫合不全に陥り、再手術の術式選択を誤った結果、患者が死亡した事例 【判決】
 整形外科
頚椎椎間板ヘルニアに対する前方除圧固定術後に後遺障害が残存した事例 【判決】
 麻酔科
硬膜外麻酔下での子宮摘出術中に心停止を来し、不適切な気管内挿管とキシロカインの誤投与がなされて死亡した事例 【判決】
10 大腸ポリープの内視鏡的手術により穿孔を生じて汎発性腹膜炎を発症した患者が、緊急開腹術終了直後に心停止に至り、重度の脳障害が残存した事例(その1)
 内科
11 大腸ポリープの内視鏡的手術により穿孔を生じて汎発性腹膜炎を発症した患者が、緊急開腹術終了直後に心停止に至り、重度の脳障害が残存した事例(その2)
12 気管支喘息重積発作で入院中の患者に人工呼吸を開始した後、下肢・口唇ミオクローヌスなどの症状が生じ、構音障害、四肢・体幹失調症等の後遺障害が残った事例(その1)
13 気管支喘息重積発作で入院中の患者に人工呼吸を開始した後、下肢・口唇ミオクローヌスなどの症状が生じ、構音障害、四肢・体幹失調症等の後遺障害が残った事例(その2) 【判決】
14 大学病院において、総胆管癌摘出術後に生じたウェルニッケ脳症を診断できず患者が死亡した事例 【判決】
15 無症状胆石症に対する腹腔鏡下胆嚢摘出術前にルーチンで実施された逆行性膵胆管造影(ERCP)により、重症急性膵炎を発症して死亡した事例
16 海綿状血管腫による頚髄内出血の血腫除去が遅れて重度の四肢麻痺が残存した事例 【判決】
17 実質三枝病変の冠動脈閉塞に対し経皮的冠動脈形成術(PTCA)を実施した直後に急性冠動脈閉塞をきたし、低酸素性脳症に陥った後に死亡した事例 【判決】
18 腹部血管造影後に穿刺部位の止血目的で砂嚢を長時間置き続けた結果、肺血栓塞栓症に陥り死亡した事例 【判決】
 救急医療
19 熱傷治療中に敗血症性ショックに陥り死亡した事例(その1)
20 熱傷治療中に敗血症性ショックに陥り死亡した事例(その2)
21 熱傷治療中に敗血症性ショックに陥り死亡した事例(その3)
■第15集
 産婦人科
高度変動一過性徐脈を看過し、急速遂娩が遅れて麻痺が残存した事例 【判決】
陣痛促進剤使用中の胎児仮死に対し、吸引分娩、クリステレル圧出術を繰り返して帝王切開が遅れた事例 【判決】
帝切決定後の胎児心拍数チェックが不足し、娩出が遅れて麻痺が残存した事例 【判決】
無痛分娩で生まれた児が死亡し、母体に硬膜外血腫による下肢麻痺が残存した事例
 外科
下垂体腺腫に対し薬物療法を検討せずに開頭手術を実施した事例(その1)
下垂体腺腫に対し薬物療法を検討せずに開頭手術を実施した事例(その2) 【判決】
弓部大動脈瘤手術に先立ち、予防的に内頚動脈狭窄の内膜剥離術をした際、脳梗塞を発症して死亡した事例
くも膜下出血の破裂部位の診断を誤り患者が死亡した事例 【判決】
未破裂脳動脈瘤の予防的手術により、後遺障害が残存した事例 【判決】
10 腹腔鏡下胆嚢摘出術時にショックを起こした事例 【判決】
 整形外科
11 神経鞘腫摘出術時に術式選択を誤り坐骨神経を損傷した事例 【判決】
12 腰椎椎間板ヘルニアの手術が遅れて両下肢麻痺、膀胱直腸障害が残存した事例
 歯科
13 インプラントにより知覚麻痺が生じた事例 【判決】
 麻酔科
14 全身麻酔の導入時に挿管が遅れ、脳死となり死亡した事案において、国との間で満額に近い和解が成立したケース
 内科
15 慢性肝炎患者のαフェトプロテイン(AFP)検査を怠り肝癌の発見が遅れた事例
16 狭心症に対するPTCA後の腎出血を尿漏れと誤診し、出血性ショックで死亡した事例 【判決】
17 不安定狭心症と診断された患者が急性心筋梗塞を発症し、PTCA実施中に心停止を起こした事例
18 急性喉頭蓋炎の患者に対する処置が遅れ死亡した事例
 救急医療
19 鎮静剤ロヒプノールの悪性症候群あるいはコンパートメント症候群による急性腎不全を過換気症候群と診断した事例
 精神科
20 フェノバール等の投与中に薬疹が生じて失明した事例
■第14集
 産婦人科
胎盤遺残のため、子宮全摘術を受け、その際に受けた輸血により肝炎に罹患した事例(その1)
胎盤遺残のため、子宮全摘術を受け、その際に受けた輸血により肝炎に罹患した事例(その2)
子宮筋腫摘出術後に肺塞栓を発症して重度の意識障害が残存した事例
母体の死亡原因が羊水塞栓か弛緩出血による出血性ショックかが争われた事例
分娩監視装置による監視をせず、吸引分娩を多数回反復して娩出された児が胎便吸引症候群で死亡した事例
 小児科
気管支喘息発作で死亡した事例
呼吸状態不良のミラーディーカー症候群の児がMRI検査室で呼吸停止した際、その場で気道確保等の処置を行わなかったため死亡した事例
 外科
胆管癌術後3日目に死亡した事例
未破裂脳動脈瘤の予防的手術(クリッピング)で出血を起こして死亡した事例
10 未破裂脳動脈瘤精査目的の脳血管造影検査中に脳梗塞を発症して左半身麻痺となった後に死亡した事例
 整形外科
11 腰椎穿刺後に血腫によって膀胱直腸障害が生じた事例(その1)
12 腰椎穿刺後に血腫によって膀胱直腸障害が生じた事例(その2)
 麻酔科
13 胃癌摘出術のため、全身麻酔(気管内挿管)をしたが、実際には食道挿管であったことに気付かず、低酸素症による心不全で死亡した事例
14 生体間腎移植術施行に伴う全身麻酔後の半覚醒状態下で上気道閉塞を生じて死亡した事例
 内科
15 肺切除の既往のある患者が息苦しさを訴えて入院後、呼吸不全で死亡した事例
16 ERCP検査後の急性膵炎が重症化して死亡した事例
17 慢性腎不全患者の結核性髄膜炎が見落とされた事例
 救急医療
18 労災事故による骨盤骨折等の後に汎発性腹膜炎を発症して死亡した事例
 精神科
19 精神病院入院中に結核を発病したが発見が遅れて転院後に死亡した事例(その1)
20 精神病院入院中に結核を発病したが発見が遅れて転院後に死亡した事例(その2)
■第13集
 産婦人科
陣痛促進剤を使った分娩誘発で第一子を出産したが、重度の仮死状態で生まれ、その後死亡した事例
子宮外妊娠の発見の遅れと卵管摘出
帝王切開施設を持たない医療機関において、胎児に変動一過性徐脈が現れた場合の医師の尽くすべき注意義務
常位胎盤早期剥離による新生児死亡事故
分娩の際、医師の過失により重度の脳障害が残った事例
 外科
脳下垂体腫瘍(下垂体腫瘍)摘出時の血管損傷によって水頭症に陥った事例
脳腫瘍を神経性食思不振症と誤診し、治療が遅れ、死亡した事例
 整形外科
小児の右腕骨折の治療に当たり、医師が阻血の徴候を見過ごし、フォルクマン拘縮(阻血性拘縮)を発症させてしまった事例
 眼科
冠動脈バイパス術後、真菌性眼内炎が発症し両眼を失明した事例(その1)
10 冠動脈バイパス術後、真菌性眼内炎が発症し両眼を失明した事例(その2)
 放射線科
11 鼻腔腫瘍(横紋筋肉腫)の治療のため放射線照射を受けた20代女性が、放射線性脳幹部壊死を起こし、呼吸中枢障害による呼吸停止で死亡した事例
 麻酔科
12 1歳女児が右下顎リンパ管腫摘除手術を受ける際、麻酔導入時の食道誤挿管によって低酸素性脳症を負った事例
 内科
13 胆石嵌頓による重症急性膵炎に対する適切な処置、治療を怠ったため死亡した事例
14 右大腿動脈穿刺による心臓カテーテル検査を実施したところ、大腿神経麻痺を発症した事例(その1)
15 右大腿動脈穿刺による心臓カテーテル検査を実施したところ、大腿神経麻痺を発症した事例(その2)
16 慢性腎炎の患者について、被告医師の推奨する自然医学療法(健康食品摂取のみ)で対応できない場合、被告医師に対し転医を勧めるべき義務を認めた事例
17 脳梗塞の前駆的症状である一過性脳虚血発作を見落としたことにより脳梗塞発作が発生し左半身麻痺の後遺症が残った事例
18 高カロリー輸液に際してビタミンB1の投与を怠ったため、代謝性アシドーシスを起こして死亡した事例
 救急医療
19 ギラン・バレー症候群を見落とし、呼吸筋麻痺により死亡させた事例
 精神科
20 精神病院通院中の患者が急性水中毒に罹患・発症したが適切な治療がなされず、高次医療機関への転送もなされずに発症後2日で死亡した事例
■第12集
 産婦人科
吸引分娩を繰り返し、帝王切開が遅れた等の分娩管理上の過失によって、子に脳障害が残り、母親は腟内に残されたガーゼのため不妊症になった事件
吸引分娩の失敗後速かに帝王切開をすべきであったが、対応が不十分のため児に重度の後遺障害を残した事案
子宮収縮剤の不適切な使用、不適切な胎児圧出術・吸引遂娩術の実施、帝王切開の遅れ等が重なって脳性麻痺を生じた事例
人工破膜後の臍帯脱出により胎児仮死となり脳性麻痺が生じた事例
陣痛誘発中の過強陣痛と胎児仮死所見を見逃して児が死亡した事例
出産時の分娩監視の不備による脳性麻痺に対し、和解が成立した事例
 小児科
生後6ヵ月の男児がファロー四徴症の手術後、死亡した事例
 外科
総胆管癌治療のための膵頭十二指腸切除術後に縫合不全により死亡した事例
大腸癌の疑いでなされた大腸内視鏡検査の前段階の高圧浣腸の際直腸穿孔を起こし、腹膜炎等を合併して死亡した事例
10 肺がん手術の際、止血のため使用したサージセルの小片が脊柱内に入り込み、脊髄を圧迫したため胸部から下が全麻痺となった事例
11 早期胃癌(m癌)根治術直後になされた無意味な抗癌剤投与の副作用で死亡した事例
12 未破裂脳動脈瘤に対するクリッピング術が不適切であったことにより、脳梗塞による失語症・片麻痺が生じた事例
 整形外科
13 腰椎椎間板ヘルニアの手術後、両下肢麻痺が残った事案
 麻酔科
14 10才男児の足短縮手術時の全身麻酔において、ヘッドアップ体位をとったためショックが生じたと認め、肺塞栓との反論を退けた事例
 内科
15 胃全摘術後、ビタミンB1無添加の高カロリー輸液が原因でウェルニッケ脳症を発症させた事例
16 脳梗塞の患者に対し、脳出血の確認を怠ったまま血栓溶解剤を投与し、右片麻痺・失語症を生じさせた事例
17 腸閉塞を見落として帰宅させたため開腹手術が遅れ、死亡した事案(その1)
18 腸閉塞を見落として帰宅させたため開腹手術が遅れ、死亡した事案(その2 心筋梗塞が再発したとの反論を否定)
19 肺癌の見落としにより治療の時期を失して死亡した事案につき、延命可能性を認めた事例
 精神科
20 向精神病薬を長期服用していた精神分裂病患者に電気衝撃療法(EST)を実施し死亡した事例
■第11集
 産婦人科
双胎間輸血症候群の事例
子宮全摘術後、出血性ショックを発症し、死亡した事例
胎児仮死との因果関係は不明だが、分娩監視義務違反があり、最善の診察、治療を怠った過失があるとされた事例
一卵性双胎の第1児は死産、第2児は仮死で生まれ脳性麻痺が発症した事例
分娩監視義務違反により帝王切開の時期が遅れたため胎児仮死で出生し、重度後遺障害を残した事例
 外科
癌の切除手術後、血腫による気道狭窄が発症し、死亡した事例
脊髄腫瘍をALS(筋萎縮性側索硬化症)と誤診した事例
三叉神経痛に対する神経血管減荷手術の施行後死亡について、医師側が過失を認めた事例
術後の気道閉塞に伴うショックに対し、緊急気管切開術が遅れ低酸素性脳症の後遺症が残った症例
 内科
10 気管支ファイバースコピーによる経気管支肺生検中に大出血を起こし、大脳機能喪失の後遺障害を負った事例
11 肺血栓塞栓症(肺梗塞)の診断に至らないで経過観察した病院の処置に過失を認めた一例
12 気管支喘息重積発作の患者に対し、病態把握が不十分で臨機応変の処置を取らなかったとして、医師の過失を認めた事例
13 急性虫垂炎の診断・手術が遅れ汎発性腹膜炎を発症した事例
14 ERCP後、膵炎の重症化を放置して死亡させた事例
15 人工関節置換術後、腎機能が低下し、慢性腎不全に至った事例
16 気管切開施行の女児が、術後まもなく気管切開カニューレの閉塞乃至逸脱により呼吸停止し、死亡した事例
 救急医療
17 交通事故による小腸破裂、腸間膜損傷の患者の開腹手術が遅れたため死亡した事例(その1)
18 交通事故による小腸破裂、腸間膜損傷の患者の開腹手術が遅れたため死亡した事例(その2)
19 交通事故によって搬入された患者に対して必要な検査が行われず、また、気胸に対する適切な処置が行われなかったため死亡した事例
 精神科
20 精神分裂病のため入院中の患者が、喉頭蓋浮腫による呼吸不全で死亡した事例
■第10集
 産婦人科
急速遂娩術の時機を失したため、脳性麻痺の障害が残った事例
慢性腎炎で通院していた妊婦が、重度妊娠中毒症・子癇により、分娩時に脳内出血を発症し、死亡した事例
外来診察時の外回転術と直後の胎盤早期剥離による脳性麻痺
国立病院の産科で分娩中異常が発生したが、医師が立会せず、助産婦の介助のみで出産したが、胎児仮死となり、脳性麻痺の障害を負った事例
 外科
ファロー四徴症開心術の際、心臓内に針を遺残したため、重度障害を負った事例
機械的イレウスの診断が遅れ、腸管切除となった事例
マロリー・ワイス症候群の存在に目を奪われ血友病を見落とした事例
胆のう摘出手術を受けた直後、呼吸停止・心停止となりその後死亡〈外科分〉
胆のう摘出手術を受けた直後、呼吸停止・心停止となりその後死亡〈麻酔科分〉
10 トルコ鞍上型の頭蓋咽頭腫の患者に対して、経蝶形骨洞法による腫瘍摘出手術を実施したところ、術後意識回復せず後に死亡した事例
 歯科
11 全身麻酔下での抜歯手術の際、舌神経を損傷させた事例
 麻酔科
12 肩こり治療のため首に局所麻酔注射された女性が麻酔薬の脊椎流入により死亡した事例
13 星状神経節ブロック療法後、血腫形成。その後死亡した事例
 内科
14 直腸癌を見落し、手遅れとなり死亡させた事例
15 間質性肺炎を感染性肺炎と誤診し、重度の肺機能障害を生じさせた事例
16 RP検査後、敗血症となり脳出血で死亡した事例
17 冠動脈疾患の患者に対するPTCA(経皮的冠動脈拡張術)施行中、ショック状態から、死亡に至った事例
18 肝癌の検査及び診断の遅れにより早期死亡にいたったケース
 救急医療
19 交通事故による左大腿骨骨折手術後の感染症発症に対する対処の遅れの結果、敗血症により死亡した例
20 熱射病で倒れた中学生に対し診断を誤り、補水、搬送などの適切な処置をなさなかったため死亡するに至った事例
21 喘息患者にネオフィリンMを静脈注射中、ショック症状を起し、低酸素血症を経て死亡した事件
■第9集
 産婦人科
新生児の蘇生方法が不十分だったため、脳性小児麻痺、てんかん等の障害を残した事例
分娩監視等が不十分だったため、児が重度の脳性麻痺となった事例
胎位が不全足位か複臀位かが争われ、また、経膣分娩を強行したため、重度新生児仮死による重篤な後遺障害を残した事例
 小児科
細菌性髄膜炎の診断の遅れ並びにその後の治療の遅れで小児が死亡した事例
 外科
適応及び術式等について虚偽の説明をして陥没乳頭手術を承諾させた事例
 整形外科
頸椎前方固定術を受けたところ、神経症状、脊柱の運動障害等の後遺障害を残した事例
理学療法中のマッサージ治療により胸椎の圧迫骨折が生じたケース
 耳鼻咽喉科
同系列の抗生物質を投与したことによりスティーブンス・ジョンソン症候群を発症し、視力障害を引き起こした事例
 眼科
硝子体手術後失明した事例
 放射線科
10 肺癌の術後照射によって放射線脊髄症が発症し、下半身麻痺となった事例
 内科
11 抗生物質の静脈点滴注射によるアナフィラキシー・ショック死と思われる事例
12 糖尿病で入院中の患者が脳梗塞を発症し四肢麻痺の後遺障害を負った事例
13 胃X線二重造影検査でスキルス癌を見落し死亡した事例
14 運動負荷心電図検査実施中、心筋梗塞を発症して死亡した例
15 注腸検査を行ったが大腸癌に罹患していることを見落した事例
16 総胆管結石等の腹部疾患の診断の遅れにより死亡した事例
 救急医療
17 重症熱傷で入院した10歳の男子が病院の敗血症対策不十分のため約2週間で死亡した事例(その1)
18 重症熱傷で入院した10歳の男子が病院の敗血症対策不十分のため約2週間で死亡した事例(その2)
 精神科
19 精神病院で糖尿病の悪化によるショックで死亡した事例(その1)
20 精神病院で糖尿病の悪化によるショックで死亡した事例(その2)
■第8集
 産婦人科
羊水混濁が強く、吸引分娩を施行したが失敗し、その後経膣分娩により重症仮死で出産し、脳性麻痺が残った事例
胎盤遺残の見落としにより子宮摘出及び肝炎
妊婦が出産後大量出血を起こし、死亡した事例
出産に際し、膣壁静脈破裂による傍結合織内出血に合併したDICにより産婦が死亡した事例
頚管無力症による流産
陣痛微弱の状態の妊婦に対し、転院等の適切な処置を取らなかったため、児が死亡した事例
試験分娩中の分娩監視の不備により、児が脳性麻痺となり、その後死亡した事例
 小児科
小児気管支喘息で入院を必要とする重積状態であったのに、その判断を誤り死亡させた事例
不適切な輸液療法により、痙攣、低ナトリウム血症、脳浮腫など水中毒症状を起こし、転医後死亡した小児の事例
 外科
10 心臓手術により空気塞栓を起こし死亡
11 十二指腸憩室切除手術後、急性すい炎を起こし死亡するに至った事例
12 仙骨部巨細胞腫の手術後死亡(その1)
13 仙骨部巨細胞腫の手術後死亡(その2)
14 漏斗胸手術後の大量出血に因る術後急性腎不全が回復せず慢性化した事例
 整形外科
15 腰椎ヘルニア手術後の麻痺
16 交通事故で大腿骨骨折で入院中ストレス性潰瘍になって死亡した事例(その1)
17 交通事故で大腿骨骨折で入院中ストレス性潰瘍になって死亡した事例(その2)
 麻酔科
18 帯状疱疹後の神経痛に対し、硬膜外ブロック法を施行した後、患者が死亡した事例
 内科
19 急性腎不全の患者に対する輸液管理の適切、透析設備のある医療機関への搬送義務、アルブミン製剤の投与の適切が問題となった事例
20 進行性胃ガンを見落とし、患者が死亡した事例
 救急医療
21 交通事故による多発性外傷で死亡
22 交通事故による下行大動脈破裂で死亡
■第7集
 産婦人科
出産のための入院後、急激な血圧上昇により脳内出血を起し、死亡した事例
回旋異常がある胎児について陣痛促進剤を投与のうえ、吸引、鉗子分娩を実施し、胎児仮死となり、低酸素脳症となった症例
早期破水の事案で、助産婦の杜撰な分娩管理のため、胎児仮死に陥り低酸素症に起因する脳性麻痺の後遺障害を負わせた事例
子宮外妊娠を見落して帰宅させた後破裂、緊急手術により一命をとりとめたが、輸血によって非A非B型肝炎に罹患した事例
重症悪阻患者へのビタミンB1長期不投与につき債務不履行責任を認めた事例
胎児仮死が発症後、子宮収縮剤を投与したため、胎児仮死が悪化し、吸引分娩による娩出後蘇生せず死亡した事例
誘発分娩で児が重度脳障害後死亡した事例
常位胎盤早期剥離により重症胎児仮死となったが、緊急帝王切開が遅れたため、新生児が重度脳性麻痺となった事例
不適切な陣痛誘発・促進剤の投与とクリステレル圧出術、新生児管理の注意・転医義務違反で脳性・痙性両麻痺に至った事例
 小児科
10 結核性髄膜炎で重度後遺症
11 小児喘息患者が入院中の病院で大発作を起し死亡した事例
 外科
12 事故により左腎損傷の傷害を受け緊急入院した女児が止血手術の時期の遅れにより死亡した事例
13 虫垂炎及び腹膜炎の見落としと、その手術後の敗血症に対する治療措置を怠った過失を認めた事例
 整形外科
14 アキレス腱縫合手術の施行後、圧迫壊死が生じ右下腿を切断せざるを得なくなった事例
 耳鼻咽喉科
15 アレルギー体質の患者に、耳鼻科医が鼓膜穿刺を行うに当たり、局麻剤としてキシロカイン液を使用したことにより、薬物性ショックで患者が死亡した例
 放射線科
16 気管支癌(肺腺様嚢胞癌)の患者に対する放射線治療によって放射線脊髄症が発症した事案における、放射線治療計画策定の適否についての鑑定例
 内科
17 ERCP検査後、急性膵炎、敗血症等に罹患し、死亡した事例
18 尿管結石摘出手術により尿管を切断し、腎機能低下により右腎を摘出するに至った事例
19 心臓系疾患の検査と治療のために入院中、上腸間膜動脈血栓症に罹患し腸管壊死による腹膜炎を起こして手術後間もなく死亡した症例
20 急性胃拡張により死亡した事例
■第6集
 産婦人科
早期破水、児頭骨盤不均衡(疑い)のケースで、分娩が遷延し、羊水混濁が認められたにもかかわらず、分娩U期に至っても分娩監視装置を装着しなかった(ドップラーで聴取)。吸引分娩で出産したが新生児仮死で脳性麻痺
周産期の妊婦の脳内出血を誤診した事例
早産児が出生26時間後に死亡
高ビリルビン血症、水頭症で脳障害
妊娠中毒症及び胎児発育遅延(IUGR)のハイリスクの母親の監視を怠り、帝王切開の分娩術の時期を失し、病院側の全面的過失が認められた例
 小児科
患児が突然呼吸停止・心停止となり、重篤な脳性麻痺となった事例
中心静脈栄養実施のためのカテーテル刺入後、頭痛、吐気、嘔吐、意識傾眠の症状が発現し、出血性小脳梗塞に罹患、死亡した症例(その1)
中心静脈栄養実施のためのカテーテル刺入後、頭痛、吐気、嘔吐、意識傾眠の症状が発現し、出血性小脳梗塞に罹患、死亡した症例(その2)
 外科
大腿動脈損傷の有無が争われた患者について、これを認め血管造影検査をなしたうえで専門病院へ転送すべき義務が認められた症例
10 大腿骨骨折後、骨髄炎に罹患し、右膝関節の屈曲制限、右下肢短縮等の後遺症が残った事例
11 頸部腫瘍の生検で大出血し脳梗塞を発症して死亡
12 総胆管結石症の手術中、誤嚥性肺炎を生じ、成人呼吸促迫症候群により死亡した事例
13 出血性胃潰瘍の手術中脾臓を損傷し止血が不十分のまま閉腹、死亡した例
 耳鼻咽喉科
14 生検による確定診断なしに悪性腫瘍と診断され、臨床トライアル中の速中性子線の照射を受けたために放射線脊髄炎となった症例
15 蓄膿症の手術を受け重度の視力障害を被った症例
 歯科
16 歯科医師によって、上顎洞根治手術を受けた患者が、術後、内眼筋麻痺・輻輳不全の診断を受けた症例
 放射線科
17 左下腿の扁平上皮癌の切除手術後、植皮手術をする前に放射線照射をしたことから、放射線障害をきたし、左下腿の切断を余儀なくされた症例
 麻酔科
18 左筋性斜頸の手術中、心停止となり、低酸素脳症による後遺症を負った事例
 内科
19 腹部症状を訴えて2年間通院受診中、1度のレントゲン撮影以外は精密検査も行なわれず、入院後わずか1カ月でスキルス胃癌により死亡した症例
20 気管支喘息患者の風邪治療にバッファリン(アスピリン)を投与し心肺不全により死亡せしめた症例(アスピリン喘息症例)
■第5集
 産婦人科
誘発分娩中、子宮破裂、児が重篤な脳性麻痺
子宮筋腫の手術を受ける前日に脊椎クモ膜下出血が発生していたが、ヒステリーによる症状と考えられて、子宮筋腫の手術が行われたため、クモ膜下出血に対する治療が遅れ、下半身麻痺の後遺症が残った症例
骨盤位分娩のため、児頭が容易に娩出されなかったケースで分娩麻痺による左上腕神経叢麻痺が発生した症例
陣痛誘発剤を投与され、胎児が徐脈仮死産から水頭症を惹起した症例
前々回帝王切開術の既往のある妊婦に陣痛誘発剤を投与し子宮破裂し胎児は胎児仮死となって脳性麻痺その後死亡した症例
お産による脳性麻痺
妊娠中毒症から帝王切開により分娩後、子癇発作を起こし重篤な脳障害
 小児科
「心室中隔欠損症」の手術を受けた患児が、病院の看護方法の手落ち、呼吸困難に陥った際の不適切な処置により、心不全で死亡した事例
 外科
虫垂切除のための脊椎麻酔中に、ショック状態となり、7日後に死亡した事例
10 脳出血の手術後9日目に吐血しこれを誤飲して窒息死
11 後頭部の腫瘤(良性)切除手術のために施行した全身麻酔術中にショック状態に陥って植物状態となり2年後に死亡した事案につき、換気不全の原因が気管内チューブの食道挿管にあると推定する旨の鑑定
12 脊髄動脈奇形(AVM)の診断下にその摘出術を受けた患者に、両下肢痙性麻痺、直腸膀胱障害が術後後遺した症例
13 生後51日目に、かんとん歴のないそけいヘルニア患児に対し、マスク麻酔下で手術を行い、術後にけいれん重積状態を起こし、脳障害を後遺した症例
14 頸椎の進行性狭窄と診断され後頭下減圧開頭および第1頸椎椎弓切除の手術直後から、四肢不全麻痺、自発呼吸の機能低下等になった(その1)
15 頸椎の進行性狭窄と診断され後頭下減圧開頭および第1頸椎椎弓切除の手術直後から、四肢不全麻痺、自発呼吸の機能低下等になった(その2)
16 乳癌生検の誤診後、乳癌を発症し、生検後4年8ケ月で死亡した症例
17 脊柱後側彎症の治療のため矯正手術を受け、下半身麻痺を生じた患者に、術中モニタリング(ウェイク・アップ・テスト)を実施すべきであったとされた症例
 内科
18 人間ドックの便潜血検査で陽性(+)と出ていたが、精密検査受診の指導がなされなかったため、S状結腸ガンの発見が遅れ死亡した例
19 全身性エリテマトーデスの療養中、髄膜炎を併発して死亡
20 冠動脈拡張剤等の投与を一気に中止して、狭心症を誘導し、かつ心電図上の虚血性変化を見落とし、適切な措置を施さず、心停止に至らしめた症例
■第4集
 産婦人科
常位胎盤早期剥離に合併したDICによって産婦が死亡した事例
帝王切開時の麻酔ショックにより、児に脳性麻痺を後遺した事例
ビリルビン値の測定をしなかったために、交換輸血が遅れ新生児核黄疸による重篤な脳性麻痺を残した例
子宮収縮剤メテルギン投与後、29才の産婦が心停止を生じ、死亡するに至った事例
妊娠性脂肪肝による胎児死亡の事案
帝王切開手術後腹膜炎を併発し、敗血症となり、子宮摘出などの障害をのこした事例
子宮摘出術の5日後に突然意識を失い、左片麻痺等の障害が残った事例
 小児科
小児喘息とのことでステロイド剤を1年投与・肺炎で急死
肺静脈還流異常で生後2か月で死亡
10 発熱及び頻回の嘔吐のあった小児が、外来において輸液療法を受けていたが死亡した事例
 外科
11 脊椎麻酔による虫垂切除術を受けた小児が術後にショックを起こし、低酸素性脳症を経て死亡した事例
12 虫垂炎手術の腰椎麻酔によりショック死した事例(その1)
13 虫垂炎手術の腰椎麻酔によりショック死した事例(その2)
14 小児そけいヘルニアの根治手術後に左睾丸欠損を生じた事例
 整形外科
15 左大腿骨骨折後、骨髄炎となり、左膝関節の屈曲障害が残った症例
16 骨折により偽関節を残した
17 膝関節鏡による検査のため脊椎麻酔をしたところショック死した事例
18 足関節骨折に対する保存療法実施後の経過観察ミス
 耳鼻咽喉科
19 ペントシリンの点耳によりショックが発生し、重度の脳障害が後遺した事例
 歯科
20 抜歯時に下歯槽神経を損傷し神経麻痺が残った事例
 内科
21 紫斑病性腎炎にてステロイドを長期投与中、肺炎を起こして死亡した事例
22 出血傾向(鼻出血など)の持続による多臓器不全による死亡
23 有機リン剤服毒患者に対する救急処置が悪く、死亡した事例
24 インドシアニングリーン注射によるショック死事件
25 レントゲン写真にある直腸癌の陰影を見落したため開腹手術をうけたときには切除不能となり死亡した事例
■第3集
 内科
肝臓検査薬(ICG)ショック死事件
潰瘍性大腸炎が悪化して中毒性巨大結腸症となり穿孔を起こして死亡した事例
直腸癌の診断の遅れにより死亡した事例
解離性大動脈瘤見落しにより死亡した事例
肺結核の治療に関し膠原病との鑑別が問題となった事例
風邪症候群に対して投与された抗生剤によりスティーブンス・ジョンソン症候群を合併して死亡した事例
ショックの防止義務とショック時の救急処置(その1)
ショックの防止義務とショック時の救急処置(その2)
 産婦人科
新生児仮死事件
10 新生児低血糖症に対して、5%ブドウ糖液を過剰に輸液し、脳性麻痺を生じさせた例
11 転送に際し配慮すべき義務の内容と小頭症の原因
12 アトニン−Oによるショック、児が脳性麻痺になった事例
13 帝切既往のある妊婦についての分娩監視に過失があるとされた事例
14 計画分娩により死産となった事例
15 子宮収縮剤及び麻酔ガスの投与並びに吸引分娩の実施により子宮破裂をきたし失血死した例
 小児科
16 小児喘息の発作重積状態により入院8時間半後に死亡した例
17 未熟児網膜症により失明した事例
 外科
18 静脈注射ショック死亡事件
19 気管切開中に呼吸停止に陥り、意識回復せず死亡に至った事例
20 左下肢の痛みに対する神経ブロック療法として腰椎2〜3の間から脊髄のくも膜下腔に15%の食塩水等を注入され、下半身が麻痺したケース
21 全身麻酔による開放性骨折の二次縫合手術の術後管理の過失が認められた事例
22 開腹手術後汎発性腹膜炎で死亡した患者がクローン病に罹患していたかどうかが争われた症例
23 虫垂炎との診断のもとに手術を受け術中にショック状態に陥って死亡した患者に、剖検時、右卵巣出血が認められた症例
24 虫垂炎手術のための脊椎麻酔によりショック死した事例
25 右肩先天性亜脱臼に対するバンカート手術によって後遺症が残った事例
■第2集
交通事故の際の大腿骨々折の手術後、骨髄炎に罹患し、治療に5年かかった事例
大腿骨頸部骨折を見のがしていたため偽関節となり、後に人工骨頭置換の手術を受けるも疼痛等の後遺症が残った事例
右大腿骨頸部骨折の治療が不完全であったため右下肢短縮等の後遺症が残った事例
交通事故にあい「外傷」と診断され退院したが、右足の距骨が骨折していて後遺症が残った事例
交通事故により両下腿を複雑骨折した患者が、ガス壊疽となり右大腿部を切断した事例
脊髄造影剤のマイオジール注入後頭痛等を後遺した事例
交通事故による大腿骨骨折後、足の短縮等の後遺障害を生じた事例
交通事故による大腿骨開放骨折の手術後、骨髄炎に罹患した事例
3才の男児の化膿性髄膜炎をみのがし、知能程度の劣る後遺症を残した事例
10 麻疹に罹患した3才児が麻疹脳炎を発症し両下肢麻痺の後遺症を残した事例
11 麻疹肺炎で入院した生後1年余の男児が5日後に急死した事例
12 分娩直後から多量の出血があり死亡した事例
13 重症悪阻の入院患者が医師不在中に病状悪化し、転医後甲状腺クリーゼと肺炎で死亡した事例
14 胎盤機能不全のある妊婦に陣痛促進剤が投与され児が白色仮死で生まれ脳性小児麻痺となった事例
15 フグを食べてフグ中毒となり、適切な処置がなされないまま死亡した事例
16 肺浸潤の治療のためストマイ等を投薬された後に出血傾向出現し、特発性血小板減少性紫斑病による脳内出血で死亡した事例
17 ステロイド長期投与をうけていた喘息患者が投薬ミスから呼吸困難で死亡した事例
18 脳動脈瘤破裂によるクモ膜下出血発作を急性胃腸炎と誤診し、脳外科への転医をすすめず患者が後に死亡した事例
19 腰椎麻酔により虫垂切除手術をされた12才の男子が術直後ショック状態に陥り、重篤な障害を負った事例
20 7才の男子が腰椎麻酔下で虫垂切除術中、ショック状態となり低酸素症による後遺症を負った事例
21 虫垂の「位置異常」のため手術を一旦中断し、翌日再手術したが腹膜炎から死亡した事例
22 虫垂炎の手術中ショック状態となり、低酸素症による脳性麻痺となった事例
23 腹痛を主訴として通院していた患者が胃穿孔による汎発性腹膜炎で死亡した事例
24 階段から転落して入院した患者の腹腔内出血に対し適切な処置がなされず死亡した事例
25 胆石症の手術後腹膜炎で死亡した事例
26 総胆管結石の手術後、急性腎不全、消化管出血、高度黄疸、腹膜炎で死亡した事例
■第1集
陣痛促進剤の投与を受けていた妊婦の死亡事例
胎盤早期はく離を見落し妊婦が失血死した事例
アトニンOの投与中、羊水塞栓により妊婦が死亡した事例
重症黄疸となった児に交換輸血の転医措置が遅れ核黄疸後遺症となった事例
脳性小児麻痺の原因が主としてコルネリアドゥランゲ症候群によると考えられた事例
横位に対し帝王切開が遅れ児が脳障害を負った事例
陣痛促進剤の投与中に児心音等の観察が不十分であったため児が周産期障害による後遺症を負った事例
子宮全摘手術の翌朝に患者が死亡した事例
分娩出血死の事例
10 不全流産を子宮外妊娠と誤診し不必要な開腹手術をした事例
11 死産後分娩室に移ってまもなく妊婦が死亡した事例
12 交換輸血不実施で核黄疸後遺症となった事例
13 臍帯真結節のため前期破水、羊水混濁で死産、患者の管理に過失有りとされた事例
14 事故により左大腿貫通、手術ミスにより術後失血死した事例
15 CO中毒患者に対しOHPが実施されず重度後遺症となった事例
16 右前腕の負傷に対し、上腕部切断された事例
17 骨折治療中、骨髄炎に罹患し、膝関節拘縮後遺症となった事例
18 誤診による神経切断術のため腕の機能障害が生じた事例
19 心臓手術時の脳血流不足により重度後遺症となった事例
20 肺切除術中に心停止、脳障害を合併、三年後死亡した事例
21 虫垂切除術中の腰麻ショックにより心停止、転医後翌日死亡した事例
22 虫垂切除術時の腰麻ショックにより死亡した事例
23 潰瘍性大腸炎が悪化して中毒性巨大結腸症となり穿孔を起こして死亡した事例
24 混合性難聴の一側良聴耳の手術により全聾となった事例
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